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대상자 의뢰

· 개인정보 수집항목 

- 의뢰기관 정보 (기관명, 담당자, 연락처)

- 의뢰대상자 정보 (성함, 생년월일, 연락처 등)

 

· 수집방법 

- 홈페이지

의뢰기관
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담당자 *
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대상자 정보
대상자 *
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생년월일 *
연락처(본인) *
연락처(보호자) *
주소 *
의료보장 *
신체질병 *
장애등록 *
가구유형 *
정신건강 문제종류 *
정신과 치료 유무 *
자살 위험성 *
  • 1. 과거 자살시도력
  • 2. 현재 자살에 대한 계획
  • 3. 가족 자살력
기관연계 동의 여부 *

※ 개인정보 및 제3자 정보제공 동의서 의뢰기관 별도 작성 및 처리

의뢰 내용 *
첨부파일 1
첨부파일 2
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